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アセスメントをして、問題点を抽出したら、やってくるのが「計画立案」ですね。
問題点別に詳しく計画を書いてくれている参考書があるので、迷うことは少ないと思っている人も多いかもしれません。
しかし、計画をチェックしていると
- 提出された計画が、参考書丸写しで、個別性が全く反映されていない
- 問題として見えていないこと（患者の潜在的な問題）を見落としてしまう
- 今の患者の状態に沿ったO-P・T-P・E-Pが書けない（項目が少なすぎる）
こういった計画になっていることも、少なくありません。
そこで今回は、「計画立案」のポイントを、紹介していきます。
この記事を読むと
- 計画立案をするために持つべき視点が分かる
- 個別性を踏まえた計画立案の仕方が分かる
- 指導者から「ケアって、これだけ？」と言われなくなる
１.計画立案のポイント
まずは、どのように看護計画を立てていけば良いのか。
計画立案のポイントを書いていきます。
ポイント
・問題を改善・予防するためのケアを立てる
・性格・好み・クセ・特徴など、が入っている計画が「個別性のある看護計画」
・実習前からすでに行っているケアも、計画に含めて「継続」する
・O-P：ケアに関わる観察ポイントは「全て」書く
・T-P、E-P：「いつ」「誰が」「なにを」「どこで」「どのように」の 5W1Hで考える
（whyはアセスメントで書いており、ここには入らないので厳密に言えば4W1Hです）
前半の
- 問題を改善・予防するためのケアを立てる
- すでに行っているケアも「継続」する
この2つは「問題点」～「計画立案」するときのポイント
後半の
- O-P：ケアに関わる観察ポイントは「全て」書く
- T-P、E-Pは5W1Hで考える
この2つは計画の内容についてのポイントです
①「問題点」～「計画立案」するときのポイント
個別性を含めた看護計画を立てるStepは以下の２つです。
- Step１：問題を改善・予防するためのケアを立てる
- Step２：性格・好み・クセ・特徴など「個別性」を看護計画に反映させる
それぞれ解説していきます。
１）Step１：問題を改善・予防するためのケアを立てる
アセスメントして、問題点を抽出したは良いけど
どんなケアをしたらいいか、分からない！！
って、困ることはありませんか？
計画を立てる時は、シンプルに「アセスメントをした結果、出てきた問題点」を、改善、もしくは予防するような計画を立ていけば良いんです。
でも、これだけだと
いや！そんなの分かっているよ！
分かってるけど、できないから困ってるんだよ！
と、言われてしまうかもしれないので、具体例を書いていきますね。
貧血があって、症状として「ふらつき」がある患者さん。
貧血の種類は「鉄欠乏性貧血」で、原因には「食思不振で、食事摂取量の低下」がある。
また「既往に認知症があり、注意障害が見られる」という情報もある、82歳女性のCさんという患者さんを受け持ったとします。
＃食事摂取量低下に示される低栄養状態（＃食事摂取低下に示される 鉄欠乏性貧血）
＃鉄欠乏性貧血によるふらつき、注意力の低下（加齢に伴う筋力低下に関連した 転倒転落リスク状態）
問題点は、こんな感じで立てたとしましょう。
◆最初に「どの人にも共通するケア」を挙げていく
次は、これらの問題に、それぞれ簡単にケアを考えてみましょう！
ここでのケアの考え方としては、シンプルでいいです。（次のステップで「個別性」を入れるポイントをお伝えしますので）
【＃低栄養】→食べられるようになる ⇒環境調整、運動量UP
【＃転倒転落】→転ばせない、転落させない⇒ナースコールの使用を促す、安全な移乗、筋力UP(維持)
＃低栄養という問題に対して、「食べられるようになる」という改善した状態を考えて、それに向けてできることを考えます。
「食事に適した環境調整」や、「運動量を上げて食事摂取量を増やす」というように、どの人にも共通するケアをまず挙げていきます。
＃転倒転落リスクに対しては、転ばせない・転落させないという予防を考える。
それに向けて、「ナースコールを使ってもらえるように関わること」や「筋力をアップor維持してもらうこと」。
移乗が必要な人であれば、「安全な方法で移乗を実施する」などを挙げていきます。
ここは計画立案の第一段階目なので、「個別性」は抜きで考えて良いです。
低栄養の人なら低栄養の人に、転倒転落リスクがある人なら転倒転落リスクがある人に、共通した一般的なケアを挙げられれば大丈夫です。
２）Step２ ：性格・好み・クセ・特徴など「個別性」を看護計画に反映させる
「個別性のある看護」
実習でよく言われるし、自分たちもよく使いますよね。
実習初日に、その実習に向けての目標発表があったりしますが、その目標の中にも「患者さんの個別性をふまえたケアができる」という目標を挙げてくれる学生さんもいます。
でも
じゃあ「個別性」とは、何でしょうか？
って聞くと、答えられない。
「個別性」という言葉は分かっていても、具体的に「何が個別性なのか」は、曖昧だったりします。
ちょっと意地悪な質問かもしれませんが、ここってとても重要なところなんです。
言葉としては簡単に使うけど、いざ使うときに分からないでは、ダメなんです。
（ちょっと意地悪な質問だから、聞くときは嫌な気持ちにさせないように注意して質問します）
個人の意見としては、個別性とは
「個別性」とは、その人の性格や好み、クセ、特徴(これはその人の持つ病気の特徴も含めます)のこと。
「せっかちな性格で、誤嚥リスクが高いのに、掻き込むようにご飯を食べてしまう」患者さんをよく見かけます。
これって、この人の特徴ですよね？
つまり、他の人とは違う、この患者さんの「個別性」です。
他にも、脳梗塞による右麻痺という「疾患による特徴」も、その人の「個別性」になります。
この場合、【歩行介助するときは、右に倒れやすいから右に立つ】というケアも、この患者さんに合った援助になりますね。
このように、シンプルに立てた計画の中に、その人の個別性となる「性格・好み・クセ・特徴」を混ぜ込んでいくと、「その人だけの看護計画」を立てることが出来ます。
これがいわゆる、「個別性のある看護」というわけです。
②実習前から「すでに行っているケア」も、継続する計画を立てる
ここからは、Stepではなく、個別性のある看護計画に付け足していくためのポイントです。
実習で患者さんを受け持つ時って、すでに現場の看護師さんが看護計画を立てて、ケアを行っていますよね？
例えば、褥瘡ができやすい患者さんに対しては、2時間ごとの体位変換をしたり、クッションなどを使ってポジショニングしたりと、それぞれの患者さんに合った方法で、ケアが行われています。
「今、褥瘡がない」と、問題として出てきていなかったとしても、それは、「毎日、そのリスクに対して、看護師がケアしているから、今は褥瘡がない」状態が保たれているんです
もし、ここにケアが入っていなければ、どうなるか？
こう考えてみて、「ケアが入っていなければ褥瘡ができるかもしれない！」のだとしたら、そこには「看護計画」が必要になります。
今見て、問題がないと「問題がないからケアは必要ない」って思いがちですが、ここが落とし穴です！！
アセスメントをしていく中でも、よくあることですが
すでにケアされているから「問題ない」ことは、「患者さんに問題がない」というわけではないんです！
問題がなくても
・看護師さんが介入しているから「問題がないかもしれない」
・「もし、誰もケアしなかったらどうなるか」
という視点を持つ
すでに看護師さんがケアしていることも、自分なりに計画を立てるようにしてください。
③O-P：ケアに関わる観察ポイントは「全て」書く
実習指導をしていると
例えば、計画に「食事介助」を挙げていて
O-P
- 嚥下状態
- 食事中のむせ（咳嗽）の有無
- 咀嚼回数
以上、観察項目終わり！
みたいな計画(O-P)をよく見かけます。
でも、実際ケアをしている学生さんを見ると
- 食事中にキョロキョロしていないか（注意力は散漫ではないか）
- 姿勢は整っているか
- 口の中に含む一回量は多すぎないか
- 口腔内の乾燥状態
- 食事前のバイタルや食事中の意識レベル
というように、もっとたくさん観察してることがあります。
自分が実際に観察していることをよく思い出して、計画にしましょう。
１）観察項目（O-P）は、「瞬間的」に捉えるのではなく、ケアが「始まる前から終わった後まで」のことを捉える
「食べる」という動作を１つとっても、その動作の観察には、視覚や筋力、認知能力、食べることができる元気さ、などなど…たくさんあります。
この例の場合、「食べる」を「咀嚼して、嚥下するまで」と捉えてしまうと、見落としてしまう観察項目が多くなってしまいます。
また、「食事介助」も、その「食事介助」のシーンだけに注目してしまうと、見落としてしまう観察項目が多くなってしまいます。
そのため、その動作を瞬間的に捉えるのではなく、関わる情報を全体的に「始まる前」から「終わった後」までとして捉えます。
その動作に関わる観察している「全ての情報」を、優先度の高いモノから順番に書いていきます。
２）アセスメントに使ったOデータも忘れずに！
アセスメントに使用している情報は、「全て」観察項目に入ってきます。
自分がアセスメントに使用したOデータを見ながら、O-Pを作るといいと思います。
⑤T-P、E-Pは5W1Hで考える
誰が見ても同じようにケアをするためには、「誰が」「なにを」「いつ」「どこで」「どのように」行うかを、計画に書く必要があります。
僕は中学時代、英語がめちゃくちゃ苦手だったんですが
英語の授業でやりましたね？「５Ｗ１Ｈ」
これを教えてた学生さんに伝えたことがあったんですが
「それって、計画じゃなくて『手順書』じゃないですか！？」
と、言われたことがありましたが、看護計画は、「手順書・マニュアル」に近いものだと僕は思っています。
別の記事で解説していますが、SOAPを書く意味として「計画の評価」があります。
そのケアが適切かどうかを「評価」するために、毎日SOAPを書くんです。
もし、それぞれの看護師が同じ手順でやらずに、まったく違う方法行っていたら、どこが効果的で、どこが改善していく必要があるのかを、「評価」できなくなってしまいます
そのため、手順書に近い、細かく書いた計画にする必要があるんです
そして、細かく計画する方法として、ちゃんと5W1Hが書かれているかを、自分でチェックすることをオススメします。
※厳密に言えば「why」はアセスメントの部分に書いていて、計画には出てこないので「４Ｗ１Ｈ」なんですけどね。
実際に臨床に出てからは、「病院のマニュアル」があるので、看護技術や手技に関して、そこまで細かく書くことは、あまりないです。
「誰が」や「どこで」は、計画に書かれることは少ないかもしれませんが、「いつ」「どのように」「何を(使って)」は計画で頻繁に使います。
この「5W1H」は、臨床に出てからも使える視点です。
１）他の人との「違い」をケアに入れる
また、T-P・E-PもO-Pと同様に、「その時だけ」を計画すればいいのではなく、その動作に関わることを含めて計画を立てていきます。
例えば、さきに挙げたの「食事介助」。
食堂までの移動や、配膳をしてから「食事」を行うと思います。
これらの移動や配膳も、「食事」に伴う患者さんへのケアです。
歩いて移動する人もいれば、車いすで移動する人もいる。
配膳すれば自分で食べる人もいれば、声をかけて促さなければならない人。
スプーンを手渡さなければならない人。
全介助の人。
というように、ここにも患者さんによって違うケアがあるはずです。
その「違い」を計画として書いていきます。
計画は、その動作を一瞬で捉えず、動作に関わる前後も含めて、他の患者さんとの違い・この患者さんだけの特徴を挙げていきましょう。
２.個別性のある計画立案って難しい？
大変だったアセスメントが終わっても、ホッとする間もなくアセスメント。
アセスメントをした後は、ケアの計画を立てていかなければなりません。
本当…
ハードスケジュールですよね
そんなハードスケジュールの中、頑張って計画を立ててみたものの
個別性が入ってない
と言われる。
看護計画のO-P・T-Pが少ない、もしくは簡潔すぎて
・もっと見てる所があるでしょ？
・これで明日から出来るの？
と言われる。
こんなことありませんか？
僕は学生時代に、同級生がこんな注意されているのをよく見ました。
そして、教員として看護計画を見ていると、個別性が反映されていなかったり、やっているけど書かれていないことを感じることも多かったです。
実際に自分がやっているケアを書くのは、それほど難しくないかもしれません。
しかし、そこに「個別性」をいれた看護計画を立てるって、難しく感じるかもしれませんね。
個別性については、こちらに詳しくかいてありますので、「個別性ってよく分からない」という方は、こちらの記事も参考にしてみてください。
３.継続看護には「誰が見ても分かる」看護計画が必要
「誰が見ても分かるようにしなければならない」
この言葉は、情報収集から、実習最終日の「実習の学び・実習のまとめの発表」について、まとめてきた記事を読んでくれている方は、ご存じかもしれませんが、とてもよく出てきた言葉かと思います。
「まだ読んでないよ！という方は、こんな記事もあるので、良かったら参考にしてください」
治療や看護というものは、継続をしていかなければなりません。
「自分がいる時だけやってるけど、他の人が担当した時にはやらない」では、せっかく立てた計画も効果が出てきません。
継続が必須になってくるんです。
でも、計画があまりに簡潔すぎると、それそれそこから解釈する内容が違って、自分のやっている方法と他の人がやっている方法が全く違うケアになってしまうこともあります。
もしそうなら、「継続看護をしているか？」と言われると、できていないと答えますよね？
そのため、計画立案というのは、簡潔であったとしても、誰が見ても同じようにできる計画である必要があるんです。
４.まとめ
【ケア立案】
・問題を改善・予防するためのケアを立てる
・まずはシンプルに一般的なケアを立てる
・ケアには性格・好み・クセ・特徴などの「個別性」を入れる
・実習前からすでに行っているケアも「継続」する
【O-P】
・ケアの対象になる動作を瞬間的ではなく、全体的に捉える
・アセスメントに使ったOデータも入れる
・優先度の高いモノから順番に書く
【T-P・E-P】
・5W1Hで書く
・O-P同様に、瞬間的ではなく、動作の前後も含めて計画を立てる
・他の患者さんとの「違い」を書く
これで今回の、「計画立案編」は終了となります。
いかがだったでしょうか？
計画立案は、個別性を踏まえつつ、誰でも分かる・出来るようにするためにのマニュアルです。
「こんなに細かく書かなきゃいけないの？めんどくさい…」
と思うかもしれませんが、そこは「現場に出た時の練習」だと思って、頑張りましょう。
これが上手くできるようになると、危険予測やアセスメントも上手になっていきます。
この記事を参考にして、少しでも上手に看護計画ができるようになってもらえたら幸いです。
もっと、こんなことを知りたい
ここを詳しく書いてほしい
などの要望がありましたら、コメントいただけると嬉しいです。
他にも、実習が辛い、記録が苦手という方のために、「事前学習の仕方」から「上手な振り返りの発表の仕方」までポイントを書いているので、良かったら参考にしてみてください。
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