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今の日本で問題として挙げられる「高齢化社会」
高齢化が進むことで、入院している方も必然的に高齢化しています。
成人期の実習であっても、老年期の患者さんを受け持つことが多く
既往や、内服がたくさんあって大変…
なんてことや
治療経過が長すぎて、どこから情報を取っていけば良いか分からない
…というように、困ることってありますよね？
授業の中では、アセスメントに必要な情報は、すでに書かれている状態で、看護過程をやってきていますよね。
自分で情報収集することに慣れてないから、収集する情報量が少なかったとしても、情報収集が難しい・苦手と感じてしまうのでしょう。
また、電子カルテだったり、紙カルテだったりと、情報収集の仕方が実習先によって変わるため、それも情報収集を難しくしている要因の１つでしょう。
学校では教えてくれないけど、実習では当たり前のようにやらなければならない「情報収集」。
電子カルテであっても、紙カルテであっても、関係なく情報収集が上手くなるポイントをまとめました。
- 情報が上手く取れない
- 情報収集どうやったらいいのか分からない
という方は、参考にしてみてください。
１.実習の情報収集のポイント
時間の限られている実習で、効率よく情報収集をするポイントは、次の4つです
①患者さんのストーリーを知る
②カルテは「全部」読まない
③目的を持った情報収集
④患者さんをイメージする
それぞれ、1つずつ説明していきます。
①患者さんのストーリーを知る
僕は、本を読んだり、漫画を読んだりするのが好きなんですが、皆さん漫画を読むときは1巻の最初のページから読みますよね？
新しい本や漫画を読み始める時に
「いつも５巻から読みます(･∀･)/」
という人はあまりいないと思います。
もし仮に、「５巻を読んで…、読んでる途中で10巻に変えて…、やっぱり１巻から読んでみて…」なんてしたら、全然ストーリーが頭に入ってきませんよね？
当たり前かもしれませんが、物語って、「最初から読む」から、ストーリーの流れが分かるし、そのストーリーを覚えていられるんですよね。
「最初」を読むから、この物語がどんな物語で、どんな人が主人公なのかを、しっかり理解する事ができるんです。
つまり、患者さんのストーリーである
- 入院のきっかけ(入院までの経過)から、入院した時・入院後にどう治療を開始したかを「時系列」で見ていく
- 物語の最初の部分に当たる「治療を開始して、軽快していくまで」の情報を見ていく
この２つが、情報収集をする際に、とても大切になってきます。
ここを知ることができると、受け持ち患者さんの「入院」というストーリーが、イメージし易くなります。
②カルテは「全部」読まない
学生さんが、情報収集をしているのを見ていると、本当にカルテの端から端までチェックしている人がいます。
すごくまじめだなと思いますが、さすがに1～2週間で終わってしまう実習で、情報収集に充てられるのは、長くて最初の２日間。
周手術期ならともかく、慢性期なんて入院経過が長すぎて全部見るのは無理です。
それはベテランの看護師も同様に、全部見るのは無理です。
では、どうしたらいいのか。
それは
- 無理なものは潔く「諦める」
- 情報の優先度を考える
- 優先度に応じて、力配分・時間配分をする
以上の３つを意識することです。
１）情報を全部取るなんて無理！ 無理なものは潔く「諦める」
例えば
1年ほど入院をしている患者さんを
受け持ったとします
「入院のきっかけ」から
「治療開始して軽快していくまで」の記録を見終わっても
まだ後11か月分の情報を見ていかなければなりません
まだ11か月分もある
情報が多すぎてムリ…
って、心折れますよね？
実習期間って限られているし
そんな短い時間の中
そもそもそんな膨大な量の情報を
全部読むなんて無理な話です
そもそも無理なんだから
初めから全部読もうとしなくていいんです
２）情報の優先度を考える
カルテは、全部は読もうとはせずに、情報の中から優先度の高いものを探しましょう。
それは
残りの11か月の中から
どの情報が大切か考えてることです
仮に
その1年間入院している患者さんを受け持ち
その患者さんが
入院直後の治療経過が順調だった場合
（再発・急変など特別な出来事があった場合は別です）
入院2か月目の情報よりも
ここ最近の1か月くらい(入院12か月目)の情報の方が
「今、自分がこの患者さんに看護をするため」の情報としては
優先度が高くなるのは分かっていただけると思います
１つ前の項で
「時系列で情報収集していく」
「最初の情報が大事」
と言いました
その次に「最近の情報が大事」…
なんてこんなこと言いだしたら
結局
全部の情報が大事なんじゃん！
って、思っちゃいますよね？
まあ
その通りで
基本全部の情報が大事なんです
でも
全部を取るなんて短時間では不可能！
だから
そのために、優先度を考えていく必要があるんです
つまり
情報に優先度をつけて
情報収集する力を分配する
ということです
優先度に応じて情報収集する力分配・時間配分をする
情報は時系列で見ていく
でも
カルテ全体を同じ力配分で見てくのではなく
優先度に合わせて力配分をして情報を収集していく
ということです
（力の分配を時間配分と考えてもらっても良いです）
例えば
さっきの「入院から１年経過されている方」の場合で考えてみます
優先度を考えて
入院時から１か月以内40％
途中10か月くらい15～20％
最近の１か月を40～45％
といった感じに振り分けてみる。
というように
力配分・時間配分をすると
効率の良い情報収集ができると思います
※受け持ち患者さんがが、成人の急性期などで入院の経過が短い方なら
端から情報を取っても、あまり時間はかからないので、全部、情報収集するのもアリ
そして
医師記録で「病状と治療の経過」
看護記録で「普段の様子やADL・認知度」
などが読み取れると思うので
ちなみにADLや認知度はリハビリの記録があればそこでも分かります
経済状況やご家族のことはMSWの記録やカンファレンスの記録から読み取れます
まずは「医師記録」を
ここまでに書いてきたポイントを踏まえて情報収集して
次に
「看護記録」で
その人がどんな人なのか、どんな入院生活を送っているのかを知っていく
その後に
細かい部分（食事内容や検査データなど）の情報収集をしていく
という順番で情報収集していくと
全体のストーリーを把握しながら
患者さんのキャラクターを掴んで
その患者さんに今ある問題点というのが
見えてきやすくなり
全体像を覚えていやすくなると思います
③「目的」を持った情報収集をする
次に
上の項で最後に登場した
「細かい部分」の情報収集の方法をお話ししていきます
ここは
「なんの情報を収集したいか」という
情報収集の「目的」を明確にしていくことが大切になります
ここまでの情報収集で
患者さんの全体像を把握してるので
例えば
状態は回復したけど、治療の効果はどうだったんだろう？
患者さんの状態は以前と比べてどうなっているんだろう？
と疑問に思ったら
点滴、検査データ、バイタルなどが
どのように経過をしているかを…
いままで家では、どんな生活を送っていたんだろう？
と疑問に思ったら
家族構成、カンファレンス、MSW(ﾒﾃﾞｨｶﾙｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ)の記録
などを中心に情報を取っていく
…と
このように
なんの情報を収集するのか
目的を持って情報収集することで
次回に説明する「アセスメント」で
使用し易い情報を取っていくことができます
また
学校によってルールが違うとは思いますが
できるなら
メモではなく記録用紙に直接Oデータを記入していく方が
二度手間にならないので良いと思います
カルテ見ながらメモ帳にメモをして、家に帰ってから記録用紙に写す
…という人もよく見かけますが
この「写す」作業時間がもったいないので、ここを短縮しましょうというお話です
学校や実習先の病院のルール上
病棟にメモしか持っていけないという場合もあるかと思います
そういった場合は
「ここはアセスメント1に使う呼吸循環に関して書くページ」など
アセスメント用紙に合わせてメモのページを作っておくと
あとでアセスメントし易くなると思います
④漫画の主人公のようにイメージしてみる
収集した情報は「文章」ではなく
自分の中で「映像」でイメージをしましょう
もちろん
情報収集で得た情報は
メモもするし
アセスメントもするので
文章を書かない…というわけにはいかないんですが
情報を文章化しただけよりも
自分の頭の中で
映像をイメージする方が
記憶に定着しやすくなります
また
自分で情報を整理してイメージするので
情報の理解度も上がります
例えば
右麻痺の患者さんを受け持って
実際ベッドサイドに行った時に
え、えーと…右麻痺だから…こっちか？あれ？逆か？
なんてことありませんか？
実習だと受け持ちは1人ですが
臨床に出ると7人受け持ちや
夜勤は20何人とか受け持つこともあるので
○○さんは右麻痺、△△さんは左麻痺とか
情報が混ざってしまい
「あれ、どっちだっけ？」
と、なることがあります
でも
映像で患者さんをイメージして
自分がベッドサイドに立って、自分から見て左側が麻痺してる…
と、頭の中で映像としてイメージしておくと
「あ、こっちだね！」
ってスムーズに思い出せます
ちなみに
ちょっと話が脱線するかもしれませんが
僕は麻痺側とかをイメージするときに
「○○さんは右麻痺あり」って
頭でイメージしながら
右側の腕や手をポンポンって触って
言葉と映像に合わせて「感覚（触覚）」も使って覚えます
こうすると
ベッドサイドに行って患者さんの顔を見ると
右手を触った感覚も思い出すので
より思い出しやすくなるからオススメですよ
情報収集はカルテや患者さんからだけじゃない
ここまで
カルテからの情報収集の仕方をお伝えしてきました
情報収集というと
カルテから、もしくは患者さんから
と思っている人も多いんじゃないでしょうか？
でも
意外とカルテに書かれていない
本人の好みや性格などの情報を
看護師やコメディカルが持っていることがあります
また
慣れないカルテの中から
どうしても必要な情報を探し当てられないという問題も
実習に行っていれば出てくると思います
情報収集はカルテと患者さんから直接取るもの
って思っていたら
上の書かれていない情報を取ることはできないし
探し当てられなかった時は
お手上げ状態になってしまいます
でも
情報収集はカルテと
患者さんから直接取らなければいけないもの
と言うわけではなく
そこで働いてる人たちから聞き取っても良いんです
働いてる人たちを
情報収集のツールとして使って良いんです
ただし
これには1つ注意点があります
それは
すぐに聞かないこと
あくまでもこれは
最終手段として考えてください
情報収集をした形跡がなく
最初から聞いてしまうと
え！それ自分でちゃんと情報収集したの？
と言われてしまうのがオチなので…
そうならないために
自分で情報収集をして
取りきれないところ・分からないところを
ずびばぜん…（すみません）
ここまで調べてみたんですけど
分からなかった(見つからなかった)ので
○○について教えていただけますか？
という感じに
調べる努力はしたけどダメだったので教えてください
という伝え方をしてもらえると良いと思います
※あと「誰に聞くか」も大事ですね…
不機嫌じゃなさそう・教えてくれそうな人に聞きましょう
理不尽に怒る人も中に入るので…
完璧じゃなくていい
情報収集としてのポイントとは
少しずれるかもしれませんが
心構えとして伝えておきたいことがあります
それは
1日２日で完璧な情報収集を求めない
ということです
実習のスケジュールは
学校にもよると思いますが
実習1～2日で情報収集して
3日目or4日目くらいまでに
問題抽出・計画立案をして
ケアを実施していく
という流れだと思います
そのため
計画立案までに
完璧に情報を取りきらないと
計画立案ができない
と思ってしまい
焦る人がとても多いです
でも
実際に働きだしてからは
確かに入院して「その日のその勤務中」に
計画立案までするんですが
じゃあそれが
完璧な情報収集のもと、個別性のある計画が立てられているか…
と言ったら
勿論そんなことはありません
最初のうちは
疾患や年齢などからみんなに共通する問題・計画…に近いものです
それを日々実施と評価・修正を繰り返していき
「個別性のあるケア」にしていくんです
※いわゆる「PDCAサイクル」というやつですね
なので
1日や2日で「完璧」な情報収集なんで出来ないし
実は
そんなものは誰にも求められてはいないんです
一生懸命いろんな所から情報を取るのは
もちろんなんですが
それでも
「完璧にとり切れなくても大丈夫」
「情報は追加して日々修正していくもの」
と知っていれば
プレッシャーを感じず
少しは楽に実習（情報収集）に臨めるんじゃないかと思います
まとめ
・時系列で読みストーリーを理解する
・情報を取る割合を決める（入院前後と直近の情報を多めにする）
・細かい部分の情報収集はアセスメント用紙の項目を参考にして
「目的」を持つ
・映像として頭の中でイメージする
・担当の看護師から情報収集するのもアリ(聞き出したい所を明確にしておく)
・情報収集は最初から完璧じゃなくてもOK！日々追加していくもの！
これで今回の
「情報収集編」は終了となります
いかがだったでしょうか？
他にも
実習が辛い、記録が苦手という方のために
「事前学習の仕方」から「上手な振り返りの発表の仕方」まで
ポイントを書いているので
良かったら参考にしてみてください
SoRaでは
近くであれば直接
遠くでもＰＣやスマートフォンを使って
リモートで
看護学生向けに家庭教師をしています
実習や国家試験の勉強
看護過程など
何かお困りごとがありましたら
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