実習が楽になるアセスメントのポイント～明日が実習つらいあなたへ～

2021年10月2日2023年8月6日

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「アセスメント」。
実習の中の難関の１つですね。

アセスメントは、SOAPでも看護計画立案でも使用しますが、今回の「アセスメント」は、問題抽出するためのヘンダーソンの14項目などで使用する「アセスメント」と定義しています。

アセスメントに対して

全然できないよぉ…

と、苦手な人や自信がない人は多いでしょう。

実習中は、患者さんの全体像を、実習終了後～翌日までの2日くらい(実質10時間くらいかな…)で収集します。
そして、その情報を、半日程度の短時間でアセスメントして、問題点抽出して、計画立案までしなければならず

時間が足りない！

と、頭を抱えつつ、睡眠時間を削って頑張っている人が多いです。

アセスメントは、臨床に出てからも、もちろん重要です。
学生のうちに考え方やコツを身に付けておくと、就職してからも役立ちます。

ここで伝えるポイントを意識して、アセスメントのコツを知ってもらえたらと思います。

１.アセスメントとは

まず始めに「アセスメント」について解説していきます。

そもそも、アセスメントがどんなものなのか、それが分からなければ、コツを伝えても、応用が利かなくなります。
そのため、ちょっと面倒かもしれませんが、お付き合いください。

アセスメントとは、看護過程（情報収集、アセスメント問題点の抽出、看護計画の立案・実施・評価）におけるプロセスのひとつである。
対象者から得た「主観的情報」と、医療者の観察から得た「客観的情報」を、解釈、統合しながら、対象者を取り巻く看護上の問題点を理論的に分析すること。
アセスメント | 看護師の用語辞典 | 看護roo![カンゴルー] (kango-roo.com)

とあります。

アセスメントの指導をしていると、よく学生さんから

それってアセスメントに書いていいんですか！？

と言われることがあります。

これって、アセスメントがなんなのか分からないからですよね。

授業でも、さっき紹介した固い説明をされてしまうので、どんなものなのか、なんとなくでしか分からないんですよね。

事例：これって本当に「いつもの頭痛」？

「それってアセスメントに書いていいんですか？」という質問をされるときは、例えば、こんな時です。

入院中のBさん。
この方は頭痛持ちで、いつも「何となく頭が痛い感じがします」という訴えがあります。
カルテを見ると1か月前に転倒して頭を軽く打ったが、検査の結果、特に異常なしという情報がありました。

Bさんを受け持つ学生(Aさん)に、アセスメントを指導する中、頭痛に関するアセスメントを聞くと

Aさん

いつも頭が痛いと言っていたので、「いつもの頭痛」だと思います…。

と、このように考えていたようです。

学生のAさんは、1か月前の転倒の情報が上手く収集できていなかった。
そこで、1か月前の転倒の情報を伝え、これが「いつもの頭痛」なのか、それとも「頭の中で何かあったことでの頭痛」なのか、どう判断するか聞いたところ

Aさん

えと…分かりません…

と答えました。

Aさんの言う通りで、この時点は、バイタルなどに変わりがなければ、答えは「分からない」であっています。

ですが、今後のことを考えると、「いつもの頭痛」なのか、「慢性硬膜下血腫」の症状なのか、しばらくの間経過を観察して、その判別をしていく必要があります。

そこでAさんに、経過を注意して観察していかなければならないことを説明しました。

そうすると

Aさん

え！？それって書いても良いんですか？

と、驚いたように言いました。

「なぜ継続して観察をしなければならないのか」という根拠を示して、観察という「ケア」の必要性も書く。
これも「アセスメント」だから書いても良いんだよと指導をしました。
※これは実際の話ではなく、実際にあった話をもとに作った話です

この事例では、学生さんは「確定しているものしか、アセスメントに書いてはいけない」、「いつもの頭痛か、慢性硬膜下血腫の可能性のある頭痛なのかが、分からないのに『書いても良いの？』」と考えていたようです。

上にも書いたように、アセスメントは「なぜ○○するのか」という根拠を示して、「ケア」の必要性も書くものです。

アセスメントは「思考の道筋」を書くもの

学校の授業でやる「看護過程」では、実際の患者さんをアセスメントするのではなく「ペーパー・ペイシェント」と言われる紙面上の架空の人物を使って、アセスメントに必要な情報が、全て書かれた状態でアセスメントの練習をします。

そのため、学生は基本的に「アセスメントの答え」がある状態で、練習することになります。

そうすると、アセスメント＝答えがあると思ってしまいがちです。

つまり、答えがあやふやな未確定な情報は、アセスメントには書かないと、無意識に思っています。

事例のAさんも、「分からない」ことだから、「書くことではない」と思っていたようです。

臨床に出てからの事を考えると、アセスメントは

「確定しているもの」
「結論がでていること」

よりも

「現状分からないから経過観察が必要」
「○○と▲▲の可能性がある」
「□□が考えられるが、××の方が現状可能性が高い」

このように、「未確定」なものを、今後の観察で早期に発見していく。もしくは、予防していくというようなアセスメントをする方が、感覚的には多く感じます。

このように、アセスメントというのは、確定していることや、結論が出ていることだけではなく

「未確定なものを今後どうしていくのか」
「自分の考え(どこから何を考えたのか)」
「そう考える根拠」

なども書いていくところであり、それを書くことで自分の情報とアセスメントを「共有」し、他の人のアセスメントとすり合わせて、Bestに最も近いBetterを探していくものです。

だから、例え、情報不足でアセスメントができなかったとしても

「現状では情報不足のため○○か▲▲かは判断できないため、今後、□□に注目して継続して観察する」

のようなアセスメントをしてもいいと思います。
※この場合であれば、その後、情報が収集できた時点でアセスメントし直して追加記載すればOK

２.アセスメントのポイントは３つ

アセスメントをする上でのポイントは

・自分ルールを作る
・事前にアセスメントをしておく
・いのち（ADL）大事に

以上の3つです。

１つずつ説明していきますね

①自分ルールを作る

アセスメント全体を通してのポイントは、「自分ルールを作る」ことです。

ヘンダーソンの場合、14項目ありますよね？
14項目をアセスメントをするのに、毎回毎回ゼロから文章を考えていると、すごく時間がかかります。

でも、ある程度「どんな流れで書いていくか」という自分ルールを作っておくと、そのルールに当てはめて書けば良いので

全体を通して一貫性があるので読みやすい

書き始めに困らない（書き始めるまでに時間がかかることも多い）

何を書けばいいのか自分で分かっているので、アセスメントの元となるＳ・Ｏ情報を探しやすい

アセスメントに足りない情報を把握しやすい

などのメリットがあります。

例えば、ルールの例を下に書きます。これは僕が実際に実習で使っていた「ルール」です

①発達段階や、疾患に書かれている典型的な症状などの、『一般論』を書く
②下に並べた順で、『受け持ち患者の現状』を書いていく

　『この項目（14項目で今書こうとしているもの）で、問題点として挙がるもの(症状を含む)』
　　→『それに関連する「考えられる」すべての原因』
　　→『その中で、可能性の高い原因と、そう考える理由』
　　→『それに対して、今どんな治療をしているか（その効果が分かれば効果まで）』
　　→『この問題にどう介入していくのが望ましいか』
　　→『今は出てきていない問題・リスク』
　　→『今後出てくる可能性について（出てくるのはどんな場合か）』
　　→『それに対する予防やケア』

問題がいくつかある場合は、これを繰り返します。

そして、毎回、どの項目でも、この順番でアセスメントすると決めていました。

※1つの項目の中に『問題になっている事』が2つ以上あることもあります。
（栄養の項目で『問題になっている事』が『嚥下機能の低下』『低栄養』があるなど）

その場合は、１つずつ、このルールに当てはめてアセスメントしていき、それぞれに関連性があるなら『関連してると考えている理由』も書くようにします。

このように自分のルールを作ることで、文章を考える時間が減り、文章の前後・流れが変になってしまい「何かいてるか分からない…」という事になりにくいので、書き直す時間も減り、大幅な時間短縮にもなります。

上のルールの例は、僕が実習の時に実際使っていたルールなので、良かったら参考にしながら、それぞれ自分に合ったルールを見つけてください。

②事前にできるアセスメントは、事前に済ませておく

アセスメントをする時間短縮するために、大切なポイントがあります。

それは「予測をして、事前にある程度書いておく（アセスメントしておく）」ことです

事前に貰っていた情報（年齢、基礎疾患、既往、入院から受け持ちまでの経緯、その他特記事項）を見ると、その時点で問題になりそうな所が分かることがあります。

もしくは、すでに問題として出てきていることが書かれていたりします。

例えば、「90歳女性、誤嚥性肺炎で入院、右麻痺、１週間前に転倒」という患者さんを受け持ったとします。

この場合

また転倒するリスクや誤嚥性肺炎を起こすリスクが高そう
高齢で麻痺があるので排痰する能力が低下していて吸引が必要かもしれない
転倒をきっかけにADLはさらに落ちたかもしれない

など、実習に行く前でもある程度、患者さんの状態を予測することができます。

事前に予測しておくのと、予測せずに0から実習中に臨むのとでは、実習に入ってからの観察の仕方も変わるし、記録の完成までの時間も変わってきます。

簡単でいいので、特に

生命・ADLに関わる項目
メインの疾患に関わる項目

を書いておくと、実習中の記録がすごく楽になります。

例えば、こんな感じです。

アセスメントの実例、ヘンダーソンの14項目の図 — これは僕が実際に書いたものを一部抜粋・改変したものです。

※この表のアセスメントは、Nsになってからの書き直しではないので、ポイントを押さえれば、学生時代でもこれくらいのアセスメントが、サラサラと書けるようになります。

左の太字になっているＯデータは、事前に分かっていた情報で、そこから予想していた問題とケアを書いたものが右の赤ラインのアセスメントです。

青ラインのアセスメントは、実際に実習に行ってから得た情報からアセスメントしたものです。

イメージとしてはこんな感じで、事前情報からアセスメントして、実際に看たもの・起きたことを追記していきます。

もし、実際の患者さんやカルテを見て、予測と違う点があっても、少しの修正をすれば済みます。
予測していたけど出現していないということは、それが患者さんの「潜在的問題」ということです。
だから、その予測は無駄にはなりません。

予測しきれなかった所や、修正する可能性がある所は、上の図の緑色のアンダーラインのように、字の色を変えたり、〇などでスペースを開けておき見つけやすくしておくと、より作業がスムーズになります。

③「いのち（ADL）大事に」

このタイトルは、某有名ロールプレイングゲームから、
ちょっとお借りしています。

アセスメントの序盤にある、「呼吸循環」「栄養」「排泄」「運動」などの、生命やADLに関わってくる項目は、教員や指導者さんに厳しく評価されがちなので、しっかりアセスメントをしましょう。

厳しく評価される理由は、患者さんの命に関わる大切な情報・アセスメントだからですね。

後半の「自己概念」や「関係・役割」は、数日では情報収集やアセスメントが難しいくなる項目だと思います。
そのため、この2つは、見えている性格や、年齢から考えられる問題を予測して（例：エリクソンやハヴィガーストなどの発達課題を使用する）、『今考えられる（起きているかもしれない）問題』を中心にアセスメントしていきます。

また、特にこの「自己概念」や「関係役割」などは、「精神面（本人の想いや家族の気持ち）」
「社会面（家族構成、家庭環境、特に自宅に帰ってからのマンパワーや環境など）」なども入れると、アセスメントしやすくなります。